Search

اصول پرونده نويسی و مستند سازی پزشكی

Nurse reviewing patient chart.

» اصول پرونده نويسي و مستند سازي پزشكي «

يكي ديگر از اصول مهم مستندسازي پزشكي، محرمانه بودن اطلاعات ثبت شده و ممانعت از دسترسي افراد غيرمسوول به پرونده باليني است.

متخصص پزشکي قانوني و عضو هيات علمي‌دانشگاهبا رشد تحصيلات دانشگاهي در کشورمان، ديگر کمتر فاميلي است که در آن پزشک يا فردي آشنا با امر درمان از ساير گروه‌هاي پزشکي و پيراپزشكي نباشد و مسلما چنين افرادي از سر دلسوزي، سعي در مداخله در امر درمان بيمار بستري خود دارند.

از آنجايي که ارايه خدمات پزشکي به صورت بسيار تنگاتنگ با جان بيمار در ارتباط است و گاه کوچک‌ترين اشتباهي مي‌تواند موجب بروز خسارات و آسيب‌هاي بسيار جدي به بيمار شود، بنابراين لازم است که کادر درماني اقدامات و وظايف خود را در محيطي به دور از استرس‌هاي مضاعف انجام دهند. لازم به ذکر است که ارايه خدمات پزشکي به‌خصوص در يک بيمار اورژانس، از جمله فعاليت‌هايي با بالاترين ميزان استرس است.

حالتي را در نظر بگيريد که همراهان بيمار با مداخله مکرر در امر درمان بيمارشان، موجب مزاحمت و اشکال در ارايه خدمات پزشكي شوند و ضمن دسترسي به پرونده باليني بيمارشان، در امر درمان وي مداخله كرده و استرس خود را به کادر درماني منتقل کنند. اين امر نتيجه‌اي جز ضرر براي بيمار در بر نخواهد داشت و به طور غيرمستقيم نيز مي‌تواند زمينه‌‌ساز شكايت از كادر درماني شود.

اين موضوع را از جهت ديگري نيز مي‌توان مورد بررسي قرار داد.

در منشور حقوق بيمار چنين آمده است‌‌: «بيمار حق دارد جهت حفظ حريم شخصي خود، از محرمانه ماندن محتواي پرونده پزشكي، نتايج معاينات و مشاوره‌هاي باليني جز در مواردي كه بر اساس وظايف قانوني از گروه معالج استعلام صورت مي‌گيرد اطمينان حاصل نمايد.»

از طرف ديگر اصل اخلاقي و قانوني رازداري پزشکي ايجاب مي‌کند که بدون رضايت بيمار، اطلاعات وي در اختيار ديگران قرار نگيرد، بنابراين بايد از مداخله افراد غيرمسوول در امر درمان بيمار و نيز دسترسي ايشان به پرونده باليني، ممانعت به عمل آورد.

پس کليه مشاهدات، ارزيابي‌ها و اقدامات درماني ثبت شده در پرونده‌، تنها بايد در اختيار تيم درماني قرار گيرد و هرگز نبايد در دسترس افراد غيرمسوول و يا بستگان بيمار قرار داده شود و لازم است که کادر درماني با متانت و آرامش مانع دسترسي اقوام و همراهان بيمار به پرونده باليني بيمار شوند و تنها با دستور مقامات مسوول بيمارستان امکان دسترسي ايشان به پرونده باليني مقدور باشد.
در انتها بايد به اين نکته اشاره کرد که پرونده باليني بيمار نه متعلق به بيمار و نه متعلق به پزشک است بلکه متعلق به مدارک پزشکي بيمارستان است تا در صورت لزوم براي درمان بيمار، مورد استفاده پزشک قرار گيرد.

منبع: "Salamatiran"



پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

*