ملاپروتیلین Maprotiline HCl

موارد و مقدار مصرف

افسردگي، اضطراب ناشي از افسردگي
بزرگسالان: ابتدا، مقدار mg/day 75 در بيماران دچار افسردگي خفيف تا متوسط مصرف مي‌شود. مقدار مصرف ممكن است برحسب نياز تا mg/day 150 افزايش يابد. حداكثر مقدار مصرف 225 ميلي‌گرم در بيماران بستري در بيمارستان است. معمولاً در سه مقدار منقسم در روز مصرف مي‌شود؛ مي‌توان به صورت مقدار واحد هم مصرف كرد. پيش از افزايش مقدار مصرف ، مقدار اوليه بايد به مدت دو هفته مصرف شود. هر بار 25 ميلي‌گرم به مقدار مصرف افزوده مي‌شود. در بيماران سالمند مقدار مصرف با mg/day 25 شروع مي‌شود و مقدار مصرف نگهدارنده mg/day 75-50 است.

مكانيسم اثر

اثر ضد افسردگي: به نظر مي‌رسد ماپروتيلين از طريق مهار بازجذب نوراپي‌نفرين و سروتونين در پايانه‌هاي عصبي CNS (نورونهاي پيش‌سيناپسي ) اثر خود را اعمال مي‌كند، كه به افزايش غلظت و فعاليت اين نوروترانسميترها در شكاف سيناپسي منجر مي‌شود. اين دارو بر بازجذب سروتونين حداقل اثر را دارد. اين دارو يك ضد اضطراب نيز مي‌ باشد.

تداخل دارويي

مصرف همزمان با سمپاتوميمتيك‌ها، از جمله اپي‌نفرين، فنيل افرين، فنيل پروپانول آمين، و افدرين (كه معمولاً در اسپريهاي بيني موجود هستند )، ممكن است فشار خون را افزايش دهد.
مصرف همزمان با وارفارين ممكن است PT را افزايش دهد و سبب خونريزي شود.
مصرف همزمان با هورمونهاي تيروئيد، پيموزايد، و داروهاي ضد آريتمي (كينيد ين، ديسوپيراميد، پروكائين آميد) ممكن است خطر بروز آريتمي‌هاي قلبي و اختلال در هدايت قلبي را افزايش دهد.
ماپروتيلين ممكن است اثرات كاهنده فشارخون داروهايي را كه از طريق مركزي عمل مي‌كنند (مانند كلونيدين، متيل دوپا، و رزرپين) كاهش دهد.
مصرف همزمان با دي سولفيرام ممكن است موجب دليريوم و تاكيكاردي شود .
مصرف همزمان با مضعف‌هاي CNS مانند الكل ، ضد دردها، باربيتوراتها، داروهاي مخدر، آرام بخشها و بي حس كننده‌ها (تسكين بيش از حد)، آتروپين و ساير داروهاي ضد كولينرژيك مانند فنوتيازينها، آنتي هيستامين‌ها، مپريدين، و داروهاي ضد پاركينسوني (تسكين بيش از حد، انسداد فلجي روده، تغييرات بينايي، و يبوست شديد)، و متريزاميد (افزايش خطر حملات تشنجي) ‌باعث اثرات اضافي مي‌شود.
باربيتوراتها و استعمال زياد دخانيات سبب القاي متابوليسم ماپروتيلين و كاهش اثربخشي آن مي‌شوند؛ فنوتيازينها و هالوپريدول متابوليسم و اثربخشي ماپروتيلين را كاهش مي‌دهند؛ متيل فنيدات سايمتيدين، داروهاي خوراکي ضد بارداري، پروپوكسي‌فن، و مسدودكننده‌هاي گيرنده بتا ممكن است متابوليسم ماپروتيلين را مهار كرده و غلظت پلاسمايي و مسموميت با آن را افزايش دهند.
مصرف همزمان با مهاركننده‌هاي MAO ممكن است به تب بالا ، زيادي فشار خون، تاكيكاردي، کانفيوژن، و حملات تشنجي منجر شود. مصرف همزمان با فنوتيازينها ممكن است خطر حملات تشنجي را افزايش دهد.

اثر بر آزمايشهاي تشخيصي

ماپروتيلين ممكن است زمان هدايت را طولاني كند (طولاني شدن فواصل QT و PR، پهن شدن امواج T بر روي EKG) ؛ اين دارو ممكن است سبب افزايش نتايج آزمونهاي عملكرد كبد، كاهش تعداد گلبولهاي سفيد خون و افزايش غلظت سرمي گلوكز شود.

فارماكوكينتيك

جذب: از دستگاه گوارش به آهستگي ولي كامل جذب مي‌شود.
پخش: به طور گسترده در بدن، از جمله CNS و شير مادر ترشح مي‌ شود. 88 درصد به پروتئين پيوند مي‌يابد. اوج غلظت سرمي 24-8 ساعت بعد از مصرف خوراكي حاصل مي‌شود. غلظت پايدار پلاسمايي و اوج اثر درماني معمولاً طي دو هفته به دست مي‌آيد. غلظت سرمي درماني فرض شده ng/ml 300-200 است.
متابوليسم: توسط كبد به آهستگي به متابوليت فعال دز- متيل ماپروتيلين متابوليزه مي‌شود. اثر عبور اوليه قابل ملاحظه كبدي ممكن است دليل متفاوت بودن غلظت سرمي دارو در افراد مختلفي باشد كه يك ميزان از اين دارو را مصرف مي‌كنند. نيمه عمر دارو 51 ساعت است.
دفع: قسمت اعظم دارو به صورت متابوليت و طي سه هفته از راه ادرار دفع مي‌شود. حدود 30 درصد از طريق مجراي صفراوي در مدفوع دفع مي‌شود.

موارد منع مصرف و احتياط

موارد منع مصرف: مرحله حاد بهبود انفاركتوس ميوكارد، حساسيت مفرط به دارو، اختلالات تشنجي، تا 14 روز بعد از مصرف داروهاي مهاركننده MAO.
موارد احتياط : سابقه انفاركتوس ميوكارد، بيماري قلبي- عروقي، احتباس ادرار، گلوكوم با زاويه بسته، تمايل به خودكشي، افزايش فشار داخل كره چشم، نوجوانان، سالخوردگان، بيماران ناتوان.

اشكال دارويي:

Tablet: 25, 75 mg

اطلاعات دیگر:

طبقه‌بندي فارماكولوژيك: ضدافسردگي چهار حلقه‌اي.
طبقه‌بندي درماني: ضد افسردگي.

ملاحظات اختصاصي

علاوه بر ملاحظات مربوط به ضد افسردگي‌هاي سه حلقه‌اي، رعايت موارد زير نيز توصيه مي‌شود:

1- ماپروتيلين ممكن است نسبت به ساير ضد افسردگيهاي سه حلقه‌اي بيشتر موجب حملات تشنجي شود. بيماران داراي EEG غير طبيعي به دقت پيگيري شوند.
2- براي به حداقل رساندن خطر حملات تشنجي، مقدار تام روزانه بايد كمتر از 200 ميلي‌گرم باشد.
3- در بعضي بيماران دچار بيماري دوقطبي كه ماپروتيلين مصرف مي‌كنند، ممكن است مواردي هرچند به ندرت از حالات مانيا يا هيپومانيا عارض شود.

نكات قابل توصيه به بيمار

1- مقدار تام روزانه را يك جا مصرف نكنيد. در صورت فراموش كردن يك نوبت مصرف دارو، آن را دو برابر نكنيد.
2- اثر كامل دارو ممكن است تا چهار هفته بعد از شروع درمان ظاهر نشود. دارو را طبق دستور مصرف كنيد.
3- از قطع ناگهاني مصرف دارو، و نيز از مصرف فرآورده‌هاي حاوي الكل خودداري كنيد.
4- عوارض غير معمول و مزاحم، از جمله اغتشاش شعور، اختلالات حركتي، ضربان سريع قلب، سرگيجه، غش، يا اشكال در ادرار كردن را فوراً اطلاع دهيد.
5- دارو را دور از دسترس كودكان نگهداري كنيد.

مصرف در کودکان و سالمندان

مصرف در سالمندان: براي بيماران بزرگتر از 60 سال بايد با مقادير كمتر از معمول تجويز شود؛ براي اين افراد معمولاً مقدار mg/day 50-25 كافي است.
مصرف در كودكان: ماپروتيلين در كودكان زير 18 سال توصيه نمي‌شود.

مصرف در دوران بارداری و شیردهی

رده بندی بارداری: گروه B

مصرف در شيردهي: ماپروتيلين در شير مادر با غلظت مساوي يا بيشتر از سرم مادر ترشح مي‌شود. منافع دارو براي مادر بايد نسبت به مضرات آن براي كودك سنجيده شود.

عوارض جانبي

اعصاب مركزي: خواب آلودگي، سرگيجه، حملات تشنجي، لرزش، کانفيوژن، سردرد، عصبانيت، واكنشهاي اكستراپيراميدال، اضطراب، بي‌خوابي، آشفتگي، كرختي، ضعف.
قلبي- عروقي: افت فشار خون در حالت ايستاده ، تاكيكاردي، تغييرات EKG، افزايش فشار خون، آريتمي، بلوك قلبي، سنكوپ.
چشم، گوش: تاري ديد ، وزوز گوش، ميدرياز.
دستگاه گوارش: يبوست، تهوع، اسهال، استفراغ.
ادراري- تناسلي: احتباس ادرار.
پوست: بثورات پوستي، كهير، حساسيت به نور.

ساير عوارض: تعريق زياد، واكنش حساسيت مفرط.
بعد از قطع ناگهاني مصرف طولاني مدت دارو: تهوع، سردرد، كسالت (نشان دهنده اعتياد نيست).

مسموميت و درمان

تظاهرات باليني: 12 ساعت اول بعد از مصرف حاد ، مرحله تحريكي است كه با فعاليت بيش از حد آنتي كولينرژيك (آشفتگي، تحريك پذيري، اغتشاش شعور، توهمات، زيادي حرارت بدن، علائم پاركينسون، حملات تشنجي، احتباس ادرار، غشاهاي مخاطي خشك، انبساط مردمك چشم، يبوست و انسداد فلجي روده) مشخص مي‌شود. به دنبال آن اثرات ضعف CNS پديد مي‌آيد كه عبارتند از كاهش حرارت بدن ، كاهش يا فقدان رفلکس‌ها، كمي فشار خون، سيانوز، و بي‌نظمي‌هاي قلبي، از جمله تاكيكاردي، اختلال در هدايت، و اثرات شبه كينيدين روي EKG، شدت مصرف بيش از حد دارو با طولاني شدن بيش از ms 100 كمپلكس QRS مشخص مي‌شود. اين حالت معمولاً نشان دهنده غلظت سرمي بيش از ng/ml 1000 است. اسيدوز متابوليك ممكن است به دنبال كمي فشار خون، كمي تهويه و حملات تشنجي پديد آيد.

درمان: علامتي و حمايتي و عبارت است از حفظ راه هوايي، تثبيت درجه حرارت، و حفظ تعادل آب و الكتروليت. در صورت هوشيار بودن بيمار با شربت ايپكا وي را وادار به استفراغ كرده و به دنبال آن لاواژ معده انجام مي‌گيرد و براي جلوگيري از جذب بيشتر ذغال فعال داده مي‌شود. دياليز استفاده كمي دارد. حملات تشنجي را با ديازپام ، آريتمي را با فني توئين يا ليدوكائين تزريقي، و اسيدوز را با سديم بيكربنات درمان مي‌كنند. از تجويز باربيتوراتها بايد خودداري شود؛ اين كار ممكن است اثرات مضعف CNS و تنفسي را افزايش دهد. از مصرف داروهاي گروه I‌ ضد آريتمي خودداري شود.